Брюшной тиф. Этиология. Возбудитель болезни — палочки, содержащие эндотоксин, освобождающийся из микробных клеток в процессе их жизнедеятельности или гибели. Длительное время они могут сохраняться в воде, канализации, различных пищевых продуктах, на поверхности овощей, фруктов, предметах обихода, интенсивно размножаются в молоке, хорошо культивируются на искусственных питательных средах.
Эпидемиология. Источником инфекции являются больные брюшным тифом, выздоравливающие и бактерионосители. Выделяемые с их испражнениями возбудители инфицируют предметы внешней среды, воду и пищевые продукты. Возбудитель инфекции заносится в организм человека через рот — с грязных рук, не обмытых кипяченой водой овощей и фруктов, при питье воды из открытых водоемов и колодцев или молока в «сыром» виде и т. д. Около 8—10 % людей, перенесших брюшной тиф, остаются хроническими бактериовыделителям и. Наибольшее число заболеваний наблюдается в теплое время года.
Патогенез. Проникнув через рот в пищеварительный тракт, возбудитель внедряется в лимфатические образования стенки нижнего отдела тонких кишок, вызывая их набухание с последующим образованием на их месте довольно глубоких язв. Бактерии брюшного тифа проникают в ток крови и циркулируют в ней вплоть до окончания лихорадочного периода. Вследствие бактериемии возбудитель внедряется в различные органы и ткани; под влиянием его эндотоксинов поражаются сердечнососудистая и нервная системы.
Симптомы. Инкубационный период в среднем 10—14 дней. Начало болезни в большинстве случаев постепенное, но у ряда больных может быть острым. При постепенном начале болезни появляются общая слабость, недомогание, потеря аппетита, головная боль, ухудшается сон. Это—предвестники болезни (продромальный период, продолжающийся 1—2 дня). Затем температура тела ступенеобразно повышается, достигая к 5—7-му дню болезни 38,5—39,5 °С. На этом уровне температура сохраняется в течение 2—3 нед, а при отсутствии лечения и дольше. Температурная кривая при этом нередко приобретает волнообразный характер.
При осмотре больного на 3—4-й день болезни обращают на себя внимание бледность лица, безразличие к окружающему, пассивное положение в постели (адинамия). Кожа тела бледная сухая, горячая на ощупь. В легких могут выслушиваться единичные сухие хрипы. Пульс учащен, но число ударов его отстает от уровня температуры — относительная бради-кардия. Тоны сердца приглушены; АД начинает снижаться.
В первые 6—8 дней болезни язык утолщен, отечен, на спинке обложен грязновато-белым, налетом, по краям и с кончика — чистый; по боковой поверхности на языке заметны отпечатки зубов. В дальнейшем, особенно при тяжелом течении болезни, налет на языке становится коричневым, появляются глубокие трещины. Живот значительно вздут. При пальпации живота в правой подвздошной области определяется урчание газов в слепой и восходящей толстой кишке. Стул задержан. С 4-го I дня болезни увеличиваются печень и селезенка.
С 8—10-го дня болезни на коже живота (реже на груди) появляются розовые круглые пятна (розеолы), имеющие 3—4 мм в диаметре, исчезающие на короткое время при надавливании на' них или растяжении кожи. Число розеол на животе невелико: от 2 до 7—8.
Постепенно нарастают головная боль и бессонница; температурная кривая приобретает волнообразный характер.
Картина крови с 5—6-го дня болезни отличается лейкопенией, нейтропенией, аиэозннофилней, преобладанием в формуле лимфоцитов, увеличением СОЭ до 20—25 мм/ч.
При отсутствии надлежащего лечения, на 3-й неделе от начала заболевания возможны различные осложнения (кишечные кровотечения, перфорации язвы в стенке нижнего отдела тонкой кишки). После 4-й недели болезни тем- I пература тела обнаруживает большие суточные колебания, а затем приходит к норме; исчезают и другие симптомы, начинается пери-од выздоровления. У 6—8 % больных развиваются рецидивы, у 8—10 % формируется хроническое бактерионосительство. Течение рецидива соответствует клиническим симптомам острого периода болезни, но может быть и более легким. Рецидив развивается на 6—7-й день после того, как установится нормальная температура, у леченных антибиотиками (левомицетином) — на 18—22-й день после окончания лихорадки.
Осложнение брюшного тифа кишечным кровотечением выявляют по наличию примеси алой крови в кале больного или же черного, дегтеобразного стула (мелена). При обильном кровотечении температура тела значительно снижается, АД падает, пульс ста но-вится очень частым; возможен коллапс.
Перфорация язвы в стенке тонкой кишки сопровождается болью в животе (нередко внезапной и острой), напряжением мышц передней брюшной стенки. Развивается парез кишечника и перитонит (симптом Щеткина — Блюмберга положительный), с явлениями коллапса. Температура тела снижается. В крови нарастает нейтрофильный лейкоцитоз. Такие больные должны быть срочно осмотрены хирургом, так как им необходима экстренная операция.
Наряду с выраженными клиническими формами брюшного тифа, описанными выше, наблюдаются легкие проявления этой болезни (субфебрилитет, недомогание при отсутствии ряда других симптомов). Диагноз у таких больных установить трудно; помогают лабораторные исследования.
Брюшной тиф у детей (особенно в возрасте до 9—10 лет) отличается рядом особенностей: болезнь начинается остро, с выраженной интокснкациен, температура тела достигает высоких цифр череа 3—4 дня и сохраняется преимущественно на постоянном уровне, часто отмечаются рвота и понос.
Диагноз. Необходимо учитывать анамнез больного, эпидемиологические данные, однако основную роль играют результаты лабораторных исследований. Среди этих методов решающее значение имеет положительный результат посева крови (5—-10 мл из вены) для выделения возбудителя — получения роста гемокультуры. Лаборатория дает предварительный ответ через 2 сут, окончательный — через 4 дня. Гемокультуру удается выделить при посеве, произведенном уже на 1—2-й день от начала болезни. Применяют также посев испражнений на плотные питательные среды в чашках Петри.
В крови больного с 5—6-го дня болезни можно обнаружить антитела к возбудителю болезни; для этого у больного берут 2—2,5 мл крови и направляют ее в лабораторию, где ставят реакцию непрямой гемагглютинацни (РНГА); за минимальный диагностический титр реакции принимают разведения сыворотки I : 400 с О-антигеном. После 8-го дня болезни можно ставить диагностическую реакцию Видаля. По обеим этим реакциям лаборатория дает ответ через 10—12 ч.
Дифференциальный диагноз при подозрении на брюшной тиф следует проводить: 1) в первые 3 дня заболевания — с гриппом, болезнью Брилля, лептоспнрозом; 2) позже 3-го дня лихорадочного периода болезни — с инфекционным мононуклеозом, лихорадкой Ку, орнитозом, бруцеллезом.
Лечение. Все больные подлежат обязательной госпитализации, должны находиться на строгом постельном режиме. Сидеть в постели разрешается не ранее 8—10-го дня после установления стойко нормальной температуры, а ходить в палате — еще через 3—4 дня. Диета должна быть механически и химически щадящей. Строгая днета должна соблюдаться вплоть до 12—15-го дня с момента нормализации температуры, затем постепенно переходить к назначению выздоравливающим общего стола (диета № 15). В лихорадочном периоде можно давать следующие продукты: хлеб белый получерствый (150—200 г для взрослого), белые сухари (75 г в день), сливочное масло (30—40 г), простоквашу, кефир, ацидофилин (в количестве до 500 мл одного из этих молочных продуктов в сутки), сметану (100 г в день), яйца всмятку или желтки двух сырых яиц; допускается употребление 25—30 г зернистой или паюсной черной или красной (кетовой) икры. За обедом больному можно дать 200 г бульона из нежирной говядины или курицы либо вермишелевый суп с мясными фрикаделями, слизистый суп из овсянки, суп из манной крупы. В качестве второго блюда дают паровые котлеты с добавлением 10—15 г сливочного масла, отварную рыбу, хорошо проваренную полужидкую гречневую кашу, отварную вермишель. Рекомендуются также протертые свежие яблоки, муссы, кисели на черносмородиновом или апельсиновом соке, натуральные фруктовые, ягодньге или овощные соки. Для питья можно давать настой шиповника, сладкий чай, небольшое количество кофе.
Внутрь назначают левомицетин в разовой дозе 0,5 г, 2,5—3 г/сут. Через 1 —3 дня лечения температура снижается, интоксикация становится менее выраженной, а затем исчезают и другие симптомы. Левомицетин в указанных дозах назначают до 2-го дня нормальной температуры, затем больной должен получать по 0,5 г 4 раза в день на протяжении еще 8— 10 дней. Одновременно с левомицетином дают десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастнн, дипразин), витамины, нистатин (по 500 000 ЕД 3—4 раза в день в течение 6— 7 дней). Сочетая лечение левомицетином и двукратное (с интервалом 10 дней) введение под кожу 400 мкг очищенного препарата Ви-антигена, можно резко сократить частоту рецидивов и бактерионосительства.
При плохой переносимости левомнистина или отсутствии терапевтического эффекта применяют ампициллин в разовой дозе 1 г 4—5 раз в день до 10-го дня нормальной температуры. Во время лихорадочного периода назначают витамины группы В, аскорбиновую кислоту, рутин. По показаниям назначают снотворные средства, анальгетики, антигнета ми иные препараты, сердечно-сосудистые средства. Срочных мероприятий требует кишечное кровотечение (абсолютный покой больного, холод на живот, внкасол, хлорид кальция, амннокапро-новая кислота, дробные переливания крови).
Профилактика. Раннее выявление и госпитализация больных, проведение дезинфекции в очаге. Испражнения и рвотные массы больного обезвреживают сухой хлорной известью из расчета 1/6 к объему выделений, тщательно перемешивают и оставляют на 3 ч до спуска в канализацию или выгребную яму. Белье, испачканное выделениями больного, перед его кипячением замачивают в течение 2 ч в I % растворе хлорамина. Персонал инфекционного отделения должен строго соблюдать требования дезинфекции после осмотра, выполнения различных процедур, кормления и в процессе ухода за больным.
Необходимо поддерживать хорошее санитарное состояние населенных мест, обеспечить правильное водоснабжение и канализацию, проводить санитарно-просветительиую работу, направленную на воспитание гигиенических навыков у населения. Здоровые люди, имевшие тесный контакт с больными брюшным тифом, должны быть под медицинским наблюдением в течение 25 дней с обязательным ежедневный измерением температуры, проведением однократного посева кала и мочи на брюшнотифозных бактерий. При появлении у них хотя бы незначительных признаков заболевания необходима госпитализация в инфекционное отделение больницы. Хронические бактерионосители подлежат систематическому наблюдению.