Вирусный гепатит (болезнь Боткина). Этиология. Заболевание вызывается вирусом, выделить который в чистом виде пока не удалось. Существует по крайней мере три типа вируса — возбудители болезни. Вирус типа А вызывает инфекционный гепатит, вирус типа В — сывороточный гепатит В. Маркером вируса В является так называемый австралийский антиген (антиген гепатита В), определяемый в сыворотке крови больных и вирусоносителей. Кроме двух перечисленных типов вируса, существует вирус (или вирусы), вызывающий гепатит, который не связан с вирусами А и В (гепатит «ни А, ни В»). По клиническим, биохимическим и эпидемиологическим прнзна-кам гепатит «ни А, ни В» является особой формой сывороточного гепатита. У больных этим заболеванием в сыворотках крови отсутствует антиген типа В, а у реконвалесцентов — антитела к нему.
Эпидемиология. Источником инфекции является человек. При инфекционном гепатите А основной механизм передачи — фекально-оральный. Вирус А содержится в кале, моче, крови больных в конце инкубационного, преджелтушного и в начале желтушного периодов болезни. При сывороточном гепатите основным механизмом передачи является парентеральный (переливания крови, операции, инъекции, взятие крови и т. д.). Вирус В со-держится в крови больных как в инкубаци-онном периоде заболевания (на протяжении последних нескольких недель), так и в течение всего острого периода и на протяжении длительного срока после выздоровления (до 10 лет и более). Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные в конце инкубационного периода н в преджелтушном периоде болезни, а также больные стертыми, субклиническими и безжелтушными формами болезни. Для инфекционного гепатита А характерна сезонность заболевания (летне-осеннее время), нередко в анамнезе имеются указания на контакт с больным «желтухой*. Болеют преимущественно дети (4—15 лет) н лица молодого возраста. Для сывороточного гепатита сезонность отсутствует. Преимущественно болеют лица старше 30—40 лет и дети первого года жизни. В анамнезе указания на соответствующие парентеральные вмешательства.
Патогенез. После проникновения вируса в организм происходит его размножение в лимфатических узлах и последующая генерализация инфекции (первичная вирусемия). В последующем отмечается проникновение вируса в печень, селезенку и другие органы. В печени происходит дальнейшее размножение вируса с периодическим развитием вторичной вирусемнн. Развивается поражение печеночных клеток (гепатоцитов) с нарушением функций органа, нередко — развитием желтухи. Наибольшее поражение паренхимы печени наблюдается при сывороточном гепатите В.
Симптомы. Инкубационный период при инфекционном гепатите в среднем 15—30 дней, при сывороточном гепатите В 60—180 дней. Более короткий инкубационный период наблюдается при сывороточном гепатите «ни А, ни В» (его средние сроки еще не установлены).
Заболевание обычно начинается постепень но, с развития преджелтушного периода. Выделяется несколько клинических вариантов его. При диспепсическом варианте отмечаются выраженное снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в верхней половине живота, иногда — жидкий стул. При гриппоподобном (катаральном) варианте наблюдаются лихорадка, умеренные боли в горле, насморк, другие катаральные проявления со стороны верхних дыхательных путей. При артралгнческом варианте отмечаются боли в суставах и мышцах. Асте-новегетативный вариант характеризуется головокружениями, сильной общей слабостью, нарушениями сна, головной болью. Нередко наблюдается смешанное клиническое течение преджелтушного периода, когда сочетаются симптомы его основных вариантов. В 3—5 % случаев заболевание сразу начинается с желтухи, без проявлений преджелтушного периода. Продолжительность преджелтушного периода колеблется от нескольких дней до 1 — 2 нед. В конце преджелтушного периода моча становится темной («цвета пива»), во многих Случаях обесцвечивается кал.
Желтушный период характеризуется постепенным развитием желтухи разной интенсивности — от крайне умеренной до резко выраженной. Вначале наблюдается желтушность склер, слизистых оболочек (уздечка языка, слизистая неба), затем желтуха распространяется на кожу лица, туловища. При интенсивной желтухе возможен зуд кожи. В этом периоде у больных отмечается увеличение печени н часто пальпируется селезенка. С появлением желтухи исчезают некоторые симптомы преджелтушного периода — лихорадка и артралгии. Наблюдается интоксикация различной степени — общая слабость, недомогание, снижение и отсутствие аппетита, тошнота, при тяжелых формах — повторная рвота. Наряду с нарастанием интоксикации и желтухи для тяжелых форм болезни характерно появление геморрагии на коже (спонтанных и в местах инъекций), изменения со стороны центральной нервной системы (упорные головные боли, головокружения, резкая апатия, сонливость или заметная эйфории, снижение памяти, тремор рук и т. д.). Значительно выраженные симптомы поражения центральной нервной системы свидетельствуют о возникновении острой печеночной энцефалопатии и являются предвестниками печеночной комы.
Продолжительность желтушного периода от нескольких дней до 4—6 нед. Гематологические сдвиги при вирусном гепатите выявляются уже в преджелтушном периоде, но особенно характерны для периода желтухи (лейкопения, относительный лимфоцитоз и моиоцитоз, нормальная или замедленная СОЭ). Изменения биохимических показателей при вирусном гепатите также наблюдаются уже в преджелтушном периоде (повышение активности аспартатаминотрансферазы — АсАТ, аланннаминотрансферазы — АлАТ, альдола-зы). В желтушном периоде наряду с повышением в крови уровня АсАТ и АлАТ отмечается повышение содержания билирубина (прямого и непрямого), изменение осадочных проб — тимоловой и сулемовой. Значительное повышение в крови уровня щелочной фосфатазы, билирубина и холестерина при умеренном повышении активности ферментов и неизмененных осадочных пробах наблюдаются при холеста-тических формах вирусного гепатита. Важным показателем тяжелого течения болезни является выраженное снижение уровня протромбина в крови.
Период выздоровления начинается с улучшения самочувствия больных, постепенного уменьшения желтухи. Длительное время могут сохраняться легкая желтушность (субиктернчность) склер, умеренное увеличение печени, астенизацня, чувство тяжести в области печени.
Продолжительность вирусного гепатита при его остром течении 1—2 мес, при затяжном — 2—4 мес. Длительность болезни свыше 4—6 мес свидетельствует обычно о ее хроническом течении.
Осложнения. Наиболее тяжелым осложнением является печеночная кома, возникающая чаще при сывороточном гепатите В. Реже наблюдается отечно-асцитнческнй синдром (асцит, анасарка).
Возможны исходы вирусного гепатита в хронический гепатит н цирроз печени.
Диагноз. При распознавании вирусного гепатита необходимо учитывать данные анамнеза (наличие отчетливо выраженного непродолжительного преджелтушного периода, постепенное развитие желтухи), увеличение печени н селезенки, характерную гемограмму-Особое диагностическое значение имеют результаты определения АлАТ и АсАТ, повышение содержания которых в крови отмечается уже в преджелтушном периоде. При сывороточном гепатите В диагностическое значение имеет выявление в крови больных антигена гепатита В («австралийский» антиген). Диагноз сывороточного гепатита ставится также на основании данных о различных парентеральных вмешательствах (переливания крови, инъекции, операции и т. д.), имевших место не менее чем за 45 дней до появления у больного первых симптомов болезни. Указание в анамнезе на контакт с больным инфекционным гепатитом в срок от 2 до 6 нед до начала болезни, а также отсутствие парентеральных вмешательств, молодой возраст больных и сезонность заболевания позволяют поставить диагноз инфекционного гепатита. При отсутствие четких данных за инфекционный или сывороточный гепатит следует ставить диагноз «вирусный гепатит».
Дифференциальный диагноз проводят с другими инфекционными заболеваниями, сопровождающимися желтухой (лептоспироз, инфекционный монояуклеоз, нерсиниоз, сальмонеллез, энтеровнрусные инфекции), с токсическими и медикаментозными гепатитами, пигментными гепатозамн, надпеченочной и подпеченочной желтухами. Особенно труден н ответственен дифференциальный диагноз между холестатической формой вирусного гепатита и механической желтухой при новообразованиях.
Лечение. Больных госпитализируют в инфекционные отделения. Этиотропное лечение отсутствует. Необходимо соблюдение постельного режима на протяжении всего острого периода болезни. Диета должна быть достаточно калорийной. Рекомендуются полноценные белки (мясо говяжье, курица, рыба в вареном виде, молочные продукты), жиры (масло сливочное), углеводы (овощи, фрукты, крупы, мучные изделии, сахар, мед). Исключаются жареные, копченые, маринованные блюда, пряности, экстрактивные вещества (крепкие мясные и рыбные навары), все консервированные продукты, трудноперевариваемые жиры (говяжий, бараний, свиной). Категорически запрещается употребление алкоголя. Прием жидкости (вода, чай, соки, кисели) увеличивают до 2—3 л/сут. Назначают витамины группы В, аскорбиновую и никотиновую кислоты. При выраженной интоксикации вводят в/в капельно 5 % раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, плазмозаменителн (гемодез). 10% раствор альбумина. При тяжелых формах вирусного гепатита назначают кортикостероиды (преднизолон 40—60 мг/сут внутрь), при геморрагическом синдроме — викасол, 5 % раствор аминокапроновой кислоты. При острой печеночной энцефалопатии и печеночной коме суточную дозу преднизолон а увеличивают до 70—90 мг (при невозможности принимать препарат внутрь его назначают парентерально, увеличив суточную дозу в 3— 4 раза), вводят в/в капельно дезинтокснкационные растворы, ингибиторы биологически активных веществ (трасилол, контрикал и др.)( Ч витамины, препараты калия, антибиотики (мономицин, канамнцин), для подавления кишечной микрофлоры промывают желудок, делают сифонную клизму с 2 % раствором гидрокарбоната натрия, при гипергидратации показаны диуретические средства.
Профилактика. Большое значение имеет раннее и активное выявление больных вирусным гепатитом, их своевременная госпитализация. Срок госпитализации не менее, 21 дня с момента появления желтухи. Наблюдение в очаге — не менее 45 сут с момента последнего общения с больным. Лица, перенесшие вирусный гепатит, не могут быть донорами. Необходим повседневный контроль за водоснабжением, санитарным состоянием пищевых объектов, детских дошкольных и школьных учреждений, строгий санитарно-эпидемиологический режим в лечебно-профилактических учреждениях. Чрезвычайно важна профилактика парентеральных заражений (автоклавирование, стерилизация медицинских инструментов). Экстренная профилактика в очаге инфекционного гепатита (пассивная иммунизация гамма-глобулином).