Дифтерия - Этиология. Возбудитель — коринебактерни дифтерии — образует сильный экзотоксин.
Эпидемиология. Инфекция передается воздушно-капельным путем; источники инфекции — больные и бактерионосители. В отдельных случаях болезнь передается через различные предметы, игрушки и даже при посредстве третьих лиц. Заболеваемость повышается в холодное и сырое время года. Болезнь может поражать людей любого возраста, но чаще болеют дети. Часть перенесших дифтерию становятся бактерионосителями.
Патогенез. Возбудитель вызывает в области входных ворот инфекции (например, в зеве) фибринозное воспаление с образованием пленок. Экзотоксин возбудителя, циркулирующий в крови, поражает сердечно-сосудистую и нервную системы.
Симптомы. Инкубационный период в среднем 3—5 дней.
Различают дифтерию зева (наиболее распространенная форма), дифтерию гортани (круп), дифтерию носа и дифтерию глаз. Кроме того, очень редко встречается дифтерия раны, кожи, половых органов. По степени интоксикации выделяют легкие, субтоксические и токсические формы.
При дифтерии зева в зависимости от локализации налетов (фибринозных пленок) различают локализованную и распространенную форму болезни.
Локализованная форма начинается остро — с повышения температуры до фебрильных цифр, недомогания и незначительной болезненности при глотании. Через 24—36 ч
можно отметить гиперемию зева, беловато-серые налеты; эти фибринозные пленки довольно плотны, их нелегко снять ватным тампоном или шпателем; после снятия налета обнажается слегка кровоточащая поверхность. Соответственно стороне поражения миндалин увеличиваются в размерах подчелюстные, а иногда и переднешейные лимфатические узлы.
Наряду с типичным течением локализованной формы дифтерии с образованием фибринозных пленок болезнь может протекать лишь с катаральными проявлениями (гиперемия и отечность миндалин, умеренные боли при глотании, незначительное увеличение регионарных лимфатических узлов). Интоксикация при этом выражена незначительно, температура обычно субфебрильная. Другой атипичной формой дифтерии зева является островчатая. При этой форме дифтерии фибринозные пленки имеют вид единичных или множественных островков, интоксикация обычно незначительная, умеренно увеличены регионарные лимфатические узлы.
Распространенная форма дифтерии зева протекает с выраженной общей интоксикацией, повышением температуры до 39 °С. Отмечаются отечность области зева и гиперемия миндалин, на которых, так же как на небных дужках, мягком небе, слизистой оболочке носоглотки, располагаются грязно-белого цвета плотные налеты, с трудом отделяемые тампоном.
Тяжелым течением отличается токсическая форма дифтерии зева. Осматривая больного, можно отметить сладковатый запах изо рта, значительный отек шейной клетчатки, тахикардию. При несвоевременном или недостаточном энергичном лечении у больных дифтерией зева с 12—15-го дня болезни, а иногда и несколько раньше развивается миокардит, проявляющийся тахикардией, в части случаев аритмией, ритмом галопа, расширением границ сердца, приглушением его тонов, систолическим шумом на верхушке. Позднее, с 22—28-го дня болезни, в отдельных случаях развивается полиневрит с парезом мышц глотки и гортани.
Геморрагическая форма протекает особенно тяжело, сопровождается носовыми кровотечениями, петехиальноЙ сыпью на коже, фибринозными пленками геморрагического характера в зеве. При исследовании крови отмечается лейкопения, анэозинофилия, тромбоци-топення, иногда моноцитоз.
У детей грудного возраста может иногда наблюдаться дифтерия носа, протекающая в пленчатой форме (затрудненность носового дыхания, серозные, позднее — сукровичные и гнойные выделения из носа) или катаральной форме (рызрыхленность слизистой.оболочки, пленчатые налеты на слизистой носовых раковин н перегородки, иногда сукровичные корочки — эрозии).
Самостоятельно или в сочетании с дифтерией зева в отдельных случаях, главным образом у маленьких детей, может развиться дифтерия гортани (истинный дифтерийный круп). При этом пленчатые фибринозные наложения
распространяются на слизистую оболочку гортани, вызывая сухой, лающий кашель, осиплость голоса, последующее ослабление его до шепотной речи. Дальнейшее прегрессирование крупа может привести к стенозу гортани, острой асфиксии, кислородной недостаточности, угрожая жизни больного.
Распространенная форма крупа сопровождается пленчатым поражением гортани и трахеи, иногда с переходом пленок на бронхиальное дерево. В случае дифтерии глаза отмечают островчатые пленчатые налеты на конъюнктиве век, ее гиперемию и отечность.
Различные клинические формы дифтерии могут вызвать те или иные осложнения. Токсическая форма иногда вызывает остановку сердца, развивающуюся даже в такие ранние сроки как 3—4-й день болезни. Несколько позже может возникнуть дифтерийный миокардит.
Иногда дифтерия осложняется параличом мышц гортани и глотки, нарушением аккомодации глаз. Между 15-м и 22-м днем болезни, особенно при токсической форме дифтерии, может развиться паралич мягкого неба (больной не может глотать, мягкое небо отвисает, голос становится гнусавым).
Диагноз. Предварительный диагноз типичных форм дифтерии должен ставиться клинически, так как своевременно должен решаться вопрос о необходимости введения антитоксической противодифтерийной сыворотки. Сложен диагноз при атипичных формах дифтерии (катаральной и островчатой). Большое значение имеют эпидемиологические данные (наличие контактов с больными или носителями дифтерийного микроба, учет эпидемиологической обстановки в населенном пункте и др.).
Болезнь подтверждается обнаружением роста дифтерийных бактерий при посеве слизи нз зева и носа на специальную питательную среду (свернутая сыворотка крови человека). Пробы слизи берут раздельно нз зева и носа ватным тампоном, предварительно пропитанным сывороткой. Лаборатория дает предварительный ответ по результатам бактериологического исследования через 24—48 ч, окончательный — через 4—5 дней.
Вспомогательное значение имеет теллури-товая проба — ватным тампоном, смоченным 2 % раствором теллурита, смазывают налеты, пленки в зеве: при наличии дифтерии эти пленки чернеют.
Используют также серологические методы диагностики (реакция агглютинации; определение уровня антитоксина в крови).
Дифференциальный диагноз проводят со стрептококковыми ангинами, инфекционным мононуклеозом, ангинозно бубонной формой туляремии. При подозрении на дифтерийный круп следует дифференцировать от ложного крупа при острых респираторных заболеваниях, кори.
Лечение. Больных дифтерией госпитализируют при любой клинической форме. Назначают постельный режим, полужидкую высококалорийную пищу, богатую витаминами, частое дробное кормление. Больной дифтерией зева должен прополаскивать рот теплым раствором борной кислоты; маленьким детям производят спринцевание рта тем же раствором.
По возможности раньше нужно приступать к введению лечебной противодифтерийной ан-^ титоксической сыворотки. Предварительно следует провести десенсибилизацию по следующей схеме. Внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной сыворотки (1:100). Если через 30 мин реакция будет отрицательной или гиперемия в месте введения сыворотки менее 1 см в диаметре, под кожу вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки. При отсутствии анафилактической реакции на ее введение через 40—60 мин вся доза сыворотки вводится в/м.
При локализованных формах дифтерии первая разовая доза составляет 10 000— 30 000 ME сыворотки, при распространенной — 30 000—40 000 ME, при субтоксиче-ской — 40 000—50 000 ME, токсической I степени — 50 000—70 000 ME, II степени — 60 000—80 000 ME. Ill степени и геморрагической 100000—120000 ME, при дифтерии гортани 40 000—50 000 ME, дифтерии носа — 10 000—20 000 ME. Курсовые дозы в 2—3 раза больше разовых. При локализованных формах достаточно ограничиться однократным введением сыворотки, при отсутствии эффекта введение сыворотки может быть повторено через сутки. При токсических формах сыворотку вводят 3—4 дня, причем в первые 2 дня по 2 раза в сутки.
Антибиотики самостоятельного значения в лечении дифтерии не имеют. Одновременно с назначением сыворотки может применяться тетрациклин. Этот препарат применяется также для лечения бактерионосителей. При токсических формах дифтерии применяют кортико-стеронды, большие дозы аскорбиновой кислоты, никотиновую кислоту, витамины группы В, плазму, дезинтоксикационные растворы (гемодеа), о ксигенотерапию. При дифтерии гортани назначают литические смеси (с включением в их состав аминазина, промедола, антигвстаминных препаратов). При отсутствии эффекта от консервативной терапии и усилении явлений стеноза необходима интубация или трахеостоыня.
Профилактика. После госпитализации больного в очаге производят дезинфекцию; за лицами, находившимися в контакте с больными, ведут медицинское наблюдение, у них исследуют слизь из зева и носа. В детских учреждениях, отделениях или группах, где выявлен больной дифтерией, устанавливают карантин на 7 дней. Необходимо выявить бактерионосителей палочек Леффлера, проводя бактериологические исследования как среди взрослых, обслуживающих детские коллективы, так и среди детей, не допуская их в детские учреждения. Определяющее значение в профилактике дифтерии имеет активная иммунизация детей с использованием вакцин АКДС и АДС.