Малярия - Этнология. Различают 4 вида возбудителей, вызывающих самостоятельные, разновидности заболевания малярией. Plasmodium vivax является возбудителем трехдневной малярии, PL malariae — четырехдневной, PI. falciparum — тропической; четвертый возбудитель — PI. ovale — вызывает заболевания, клинически сходные с трехдневной малярией.
Эпидемиология. Распространение малярии (исключая случаи завозных заболеваний) связано в первую очередь с областью обитания переносчиков — комаров анофелес. Источники инфекции — больные люди с активными проявлениями малярии, а также гамето-носители, в организме которых могут длительно сохраняться половые формы плазмодиев микро- и макрогаметоцнты. Насосавшись крови больного малярией или гаметоносителя, комар анофелес заражается гаметоцнтами. В организме переносчика плазмодии, пройдя цикл развития, превращаются в спорозоиты. Укус комара приводит к проникновению из его слюнных Желез спорозоитов в подкожную клетчатку заразившемуся человеку. Комары анофелес могут обитать на заливных лугах, озерах, прудах, болотах, заводях и водохранилищах; в водоемах с непроточной или медленно текущей водой комары анофелес откладывают свои яйца.
Помимо так называемой местной малярии, поражающей людей в определенном эпидемическом очаге, встречаются также и случаи завоза малярии, которой могут болеть люди, приехавшие из стран, где распространена малярия. В нашей стране малярия имеет обычно завозной характер.
Патогенез, Паразитирование малярийных плазмодиев в организме больного сопровождается реакцией ретикулоэндотелиаль-ных элементов в печени и селезенке с развитием гепа то л не на л ьно го синдрома, нарастающим истощением и анемией.
Приступы малярии связаны с разрушением пораженных плазмодием эритроцитов, попаданием в кровь продуктов жизнедеятельности плазмодиев.
Симптомы. Инкубационный период при трехдневной малярии 10—20 дней, при четырехдневной 15—30, при тропической 8— 16 дней. При трехдневной малярии в течение первых 6—8 дней может наблюдаться лихорадка постоянного типа, а затем с определенной периодичностью возникают малярийные приступы. От начала одного и до начала другого приступа проходит 48 ч. Приступы могут возникать в различные часы дня, но чаще всего поздним утром или в полдень. Каждый приступ начинается с резкого озноба, который иногда бывает потрясающим: больной не может согреться даже под теплым одеялом, которым он закрывается с головой. Затем, в течение 1—2 ч, температура повышается до 40—41 °С н даже более, остается на этом уровне 4—5 ч, а затем критически падает до нормы. На высоте развития приступа больной ощущает сильный жар во всем теле, сбрасывает с себя одеяло, его мучает жажда; лицо больного гиперемнровано, кожа горячая на ощупь, слизистые оболочки губ сухие, возможна тошнота и рвота. В конце приступа при снижении температуры отмечается профузный пот. По окончании приступа больной чувствует значительное облегчение и часто засыпает; проснувшись через несколько часов, он чувствует себя вполне удовлетворительно.
Продолжающиеся в течение ряда дней повторные лихорадочные приступы приводят к развитию гепатолненального синдрома, анемии гнпохромного типа, истощению; кожа и склеры глаз больного приобретают слегка желтушный характер. Картина крови отличается лейкопенией, а нэози нофнл ней, нейтропенией, относительным лимфоцитозом.
Четырехдневная малярия протекает с повторением лихорадочных приступов через 72 ч (от начала одного и до начала следующего приступа). Тропической малярии свойственно более злокачественное и длительное течение, нерегулярность лихорадочных приступов, причем вслед за кратковременным снижением температура вновь может подняться и приступы могут отмечаться ежедневно. Этому виду малярии чаще свойственны различные осложнения, в числе которых наиболее опасна малярийная кома (которая может наблюдаться и в отдельных случаях трехдневной малярии). Развитие комы связано с массовой закупоркой кровеносных капилляров головного мозга огромным количеством малярийных плазмодиев, находящихся в эритроцитах.
Любая из клинических разновидностей малярии может протекать с рецидивами. Неполноценное, недостаточное по продолжительности лечение приводит в ряде случаев к ранним рецидивам, развивающимся через 6—8 нед после окончания лихорадочных приступов.
Диагноз, Для распознавания болезни следует принять во внимание эпидемиологические данные и клиническую картину. Точное доказательство диагноза можно получить при обнаружении малярийных плазмодиев в мазке и толстой капле крови больного, окрашенных по Романовскому — Гимзе. Кровь для исследования можно брать не только на высоте лихорадочного приступа, но н во время апирексии.
Дифференциальный диагноз в первые 6 - 10 дней болезни проводят с брюшным тифом, бруцеллезом, сыпным тифом, болезнью Брил-ля, клещевым возвратным тифом; позднее нужно иметь в виду такие заболевания, как сепсис, лимфогранулематоз.
У лихорадящих больных исследуют кровь на малярию в следующих случаях: 1) у советских граждан, приехавших из тропиков в течение последних 2 лет; 2) у больных с неясными лихорадками при увеличении печени, селезенки, развитии анемии неясного происхождения; 3) при повышении температуры, появившейся у лиц в течение 3 мес после переливания крови (возможность переливания крови больного малярией).
Лечение следует начинать как можно раньше. При трехдневной малярии наиболее эффективным препаратом является хиигамин (делагил, хлорохин, резохнн), который назначают внутрь после еды и запивают большим количеством воды. В 1-й день назначают делагил по 0,5 г 2 раза в день. Во 2-й и 3-й дни лечения — по 0,5 г 1 раз в день. Курс лечения 3 дня.
При тропической малярии в 1-й день назначают 1,5 г хинга.мина (по 1 г и 0,5 г на прием). В последующие 4 дня препарат назначают по 0,5 г 1 раз в день. Курс лечения 5 дней.
Для подавления тканевых форм развития малярийных плазмодиев и предупреждения отдаленных рецидивов болезни через 4 дня после окончания терапевтического курса лечения хингамином проводят курс лечения хиноцидом. Это обеспечивает полное излечение 96—98 % больных и предупреждение поздних рецидивов малярии. Хиноцид назначают внутрь по 0,01 г 2 раза в день на протяжении 14 дней после еды, обильно запивая его водой.
Вместо хиноцида можно применять примахин (по той же схеме). При завозной малярии, устойчивой кобычно применяемым противомалярийным препаратам, применяют хинин, сульфапиридазин, сульфаниламиды.
При злокачественном течении малярии и развитии малярийной комы применяют в/м введение хингамина (10 мл 5 % раствора). При отсутствии эффекта через 8 ч препарат вводят повторно в той же дозе. Суточная доза хингамина не должна превышать 30 мл 5 % раствора. После выхода из комы хингамнн дают внутрь по 0,25 г 2 раза в день (2—3 дня). ' Менее эффективно лечение акрихином. В 1-й день в/м вводят 2 раза (с интервалами 6—8 ч между введениями) по 7,5 мл 4 % слегка подогретого раствора акрихина. В последующие 5—6 дней акрихин назначают внутрь по 0,1 г 3 раза в день. В особо тяжело протекающих случаях акрихин можно вводить в/м и во 2-й день лечения.
Одновременно с введением химиопрепаратов вводят дезннтоксикационные растворы (реополиглюкин, гемодеэ), полиионные солевые растворы, корт и костер он ды, сердечно-сосудистые средства, по показаниям — диуретики. При развитии острой почечной недостаточности необходим гемодиализ (аппарат «искусственная почка»).
Профилактика. Мероприятия по предупреждению новых случаев заболевания малярией должны быть направлены на истребление личинок комара анофелес, создание условий, препятствующих их кладке, борьбу с окрыленными комарами анофелес, а также на коллективную и индивидуальную защиту людей от укусов комаров. По эпидемиологическим показаниям применяют осушение и дренаж заболоченных мест, очистку водоемов, уничтожение личинок комаров, разбрызгивая с самолетов и вертолетов губительные для них химические вещества на поверхность воды.
Индивидуальная химиопрофилактика малярии начинает проводиться за 2—3 дня до прибытия в эндемичный район н продолжается на протяжении всего пребывания и в течение месяца после отъезда из эндемичной местности. Для химиопрофилактики рекомендуются хингамнн по 0,25 г 2 раза в неделю, хлорндин по 0,025 г 1 раз в неделю или акрихин по 0,2 г 2 раза в неделю.