Туляремия. Этиология, Возбудитель болезни — туляремииная палочка.
Эпидемиология. Резервуаром инфекции в природе являются грызуны, в том числе мышевидные (мыши-полевки, водяные крысы,тушканчики, зайцы и др.); возбудитель длительное время сохраняется в крови и тканях зараженных грызунов, выделяется с их мочой. Человек заражается при контакте с зараженным грызуном. Кроме того, заражение может произойти при питье сырой воды из небольших водоемов, в которые с мочой зараженных грызунов проникли туляремийные бактерии, употреблении зараженной пищи, попадании в верхние дыхательные пути и на конъюнктивы человека пылевых частиц вместе с бактериями туляремии при обмолоте хлеба, инфицированного при длительном нахождении его в скирдах мочой зараженных грызунов. Изредка болезнь может вызываться при укусе слепней, мух-жигалок, некоторых видов клещей, инфицированных от грызунов туляремийными бактериями. Существует некоторая се-зонность заболевания туляремией — в зависимости от конкретного способа заражения (например, ранней весной среди охотников). Патогенез. В области входных ворот инфекции возникают поверхностные некрозы ткани (кожи, слизистых оболочек, а также лимфатических узлов). Бактерии туляремии циркулируют в крови, вызывая повышение температуры тела, изменения внутренних органов, вторичное поражение лимфатических узлов.
Симптомы. Инкубационный период 3 — 7 дней. Начало болезни острое: повышение температуры тела, головная боль, общее недомогание, снижение аппетита.
Различают следующие клинические формы туляремии; 1) бубонную, 2) язвенно-бубонную, 3) ангинозно-бубонную, 4) глазо-бубон-ную с развитием туляремийного конъюнктивита, 5) легочную, 6) желудочно-кишечного тракта, 7) генерализованную. Две последние формы встречаются редко.
При бубонной форме туляремии микроб проникает через кожу, не оставляя на ней следа. Температура тела повышается до 38— 39 °С, появляются головная боль, общая слабость, боли в мышцах, другие проявления интоксикации. Через 2—3 дня от начала болезни развивается регионарный лимфаденит. Бубоны мало болезненны, имеют четкие контуры. В большинстве случаев наступает полное рассасывание или склерозирование бубонов. У 30—40 % больных через 2—3 нед наблюдается размягчение, а затем вскрытие бубона с выделением гноя.
При язвенно-бубонной форме на месте внедрения в кожу возбудителя последовательно образуются красное пятно, затем папула с переходом ее в небольшую по диаметру, неглубокую язву. Наряду с этим увеличиваются и становятся плотноэластическими, но остаются безболезненными регионарные лимфатические узлы. Они не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой. Такой регионарный лимфаденит развивается при всех клинических формах, кроме генерализованной формы туляремии.
При ангиноэно-бубонной форме температура тела повышается до 38,5—39 °С, температурная кривая имеет неправильный тип, общая продолжительность лихорадки 16—18 дней. Исход болезни, как правило, благоприятный, язва эпителизируется, после чего образуется поверхностный плоский рубец; пакет увеличенных лимфатических узлов в течение 15 — 25 дней уменьшается в размерах до нормы; иногда регионарные лимфатические узлы подвергаются размягчению нагнаиваются с возможным образованием гнойного свища, а в части случаев — подвергаются склерозированию. Ангинозно-бубонная форма туляремии, развивающаяся главным образом при употреблении сырой воды, а также пищи, инфицированной туляремийными бактериями, протекает с некротическими налетами на увеличенных и отечных миндалинах и увеличением подчелюстных и переднешейных лимфатических узлов.
При легочной форме наблюдается сухой кашель, в легких выслушиваются единичные сухие хрипы; при рентгенологическом исследовании выявляют очаговую пневмонию, увеличение па ратра хеальных и меднастинальяых лимфатических узлов. Картина крови характеризуется умеренным нейтрофильным лей ко- ' цитозом.
Болезнь, как правило, заканчивается полным выздоровлением, однако в течение Г— 2 мес после нормализации температуры остаются значительная слабость, быстрая утомляемость и снижение трудоспособности. Заболевание у привитых против туляремии 4—5 лет назад протекает легко.
Генерализованная форма протекает по типу общей инфекции с выраженной лихорадкой, интоксикацией, иногда — кожными высыпаниями, поражениями суставов. Характерно увеличение печени и селезенки. Первичный аффект и регионарный лимфаденит отсутствуют.
Диагноз. Туляремии распознается на основании эпидемиологических данных и клинической картины. Наиболее простым и надежным является подтверждение диагноза с помощью кожной аллергической пробы, которая становится положительной с 5—7-го дня болезни. Для постановки пробы 0,1 мл тулярн-на вводят строго внутрикожно; результаты пробы читают через 24 и 48 ч. При наличии туляремии на месте введения тул яри на образуется зона гиперемии и отека кожи (не менее 3> 2,5 см) с наличием периферического валика и нередко с некрозом ткани в центре. У привитых против туляремии кожная проба остается положительной 10—15 лет после прививок или имевшейся болезни.
Для постановки кожно-аллергической пробы можно использовать насечки кожи на предплечье, в которые слегка втирается специально приготовленный аллерген (тулярген). Применяют также серологические методы диагностики (реакция агглютинации).
Дифференциальный диагноз должен проводиться: а) при подозрении на язвенно-бубонную форму с бубонной формой чумы; б) при ангиноэно-бубонной форме туляремии с дифтерией зева, инфекционным мононуклеозом; в) при легочной форме — с туберкулезом легких, лихорадкой Ку, орнитозом. При генерализованной форме — с брюшным тифом, лихорадкой Ку, сепсисом, бруцеллезом.
Лечение проводят стрептомицином по 0,5 г 2 раза в день в/м, при тяжелых формах, поражении внутренних органов, генерализации инфекции суточную дозу увеличивают до 2 г. Эффективны также тетрациклин, левомн-цетин. Продолжительность курса антибиоти-котерапии 10—12 дней. Больным назначают антигнета минные препараты, витамины, при тяжелых формах — дезинтоксикацнонные растворы, сердечные средства. Возможно комбинированное лечение затяжных форм (антибиотики и вакцина). Проводят местное лечение компрессами, мазевыми повязками, применяют тепловые процедуры. При размягчении бубонов необходимо хирургическое лечение.
Профилактика. Правильное устройство и содержание колодцев; запрещение пить сырую воду из небольших открытых водоемов. Защита пищевых продуктов (в амбарах, складах, зернохранилищах) от мышевидных грызунов. В случае вынужденной задержки с уборкой зерновых культур скирды и стога необходимо окапывать канавкой, имеющей по 40 см в ширину и глубину. Работающие на обмолоте хлебов, поздно убранных с поля, на перевозке и обмолоте зерновых культур, должны работать в защитных марлевых масках и очках-консервах. Высокой эффективностью и надежностью обладают специфические прививки живой туляремийной вакциной; защитное действие вакцины сохраняется в течение 3 лет. Охотникам, ведущим промысловую охоту на водяных крыс и различных грызунов и заражающимся туляремией, необходимо периодически делать прививки.