Холера, Этиология. Болезнь вызывается холерным вибрионом одного из двух биотипов (классическим вибрионом — V. comma и вибрионом Эль-Тор). По своему строению вибрионы обоих биотипов совершенно одинаковы, но обладают различной способностью лизироваться бактериофагами. Как тот, так и другой вибрион являются грамотринательнымн бактериями, хорошо растут на искусственных питательных средах щелочной реакции. Холерные вибрионы образуют токсины, среди которых наибольшее значение имеет холероген.
Эпидемиология. Источниками инфекции являются больные холерой, а также вибриононоентели. Выделение вибрионов во внешнюю среду с испражнениями после перенесенного заболевания холерой может продолжаться до 1—2 мес. Заражение происходит в результате проникновения холерных вибрионов через рот, преимущественно с инфицированной некипяченой водой или с грязных рук. Меньшее значение имеют загрязненные фекалиями молоко и другие пишевые продукты. Имеют значение и такие факторы, как сезон года, температура внешней среды, в том числе воды в различных водоемах. Холерные вибрионы длительное время сохраняют свою жизнеспособность в воде (особенно в небольших закрытых водоемах), ко быстро погибают под влиянием высокой температуры и прямых солнечных лучей, при воздействии различными дезинфицирующими веществами, а также в результате повышения кислотности внешней среды. При массовом распространении холеры различают водные, контактно-бытовые, пищевые и смешанные типы эпидемий.
В настоящее время некоторые страны Азии, в том числе Индия, Пакистан, Бангладеш, сохраняют значение исторически сложившихся очагов заболеваний холерой. Периодически наблюдается занос холеры в другие страны.
Патогенез. Проникнув через рот в организм человека, часть холерных вибрионов под воздействием кислого содержимого желудка погибает, а другие поступают в тонкие кишки, где происходят их размножение и одновременно отмирание. Из микробных клеток высвобождаются токсические вещества, в частности холероген. Под его действием развиваются многообразные биохимические процессы в эпителиальных клетках слизистой оболочки, в результате чего она начинает секретнровать большое количество жидкости и минеральных солей. Вследствие интоксикации к профуэному поносу присоединяется повторная рвота. Все это обусловливает состояние обезвоживания, нарушения гемодинамики, сгущение крови, расстройства кислотно-основного равновесия, а также кислородное голодание тканей, мышечные судороги, снижение мочевыделительной функции почек.
Симптомы. Различают тяжелую, среднетяжелую, легкую и легчайшую (стертую) формы.
Инкубационный период от нескольких часов до 5 дней.
Тяжелая форма холеры характеризуется острым началом, быстро прогрессирующим и резко выраженным обезвоживанием организма, наличием гиповолемического (уменьшение массы циркулирующей крови) и инфекционно-токсического шока, анурией, судорогами, с переходом к состоянию алгида, при котором наблюдается падение температуры до 35,5— 35 °С. Эта форма холеры часто осложняется развитием коллапса. Больной обычно оглушен, лицо приобретает страдальческое выражение, глазные яблоки окружены темными дугами и западают в орбиты, щеки — впалые. Появляется цианоз губ, кончика носа, нередко и всего лица. Склеры глаз сухие, голос исчезает. Поверхностные вены на висках, в области тыла кистей и стоп спадают, плохо видимы. На лбу капельки пота. Пульс значительно учащен, нитевидный, прощупывается с трудом. Тоны сердца приглушены. АД резко падает. Язык обложен, сухой. Живот втянут, мягкий и безболезненный. Часто отмечаются мышечные судороги клонического и тонического характера, анурия. Стул частый, в виде рисового отвара; такой же вид имеют и рвотные массы. При отсутствии или недостаточной рациональной терапии больные в этом состоянии нередко погибают.
При благоприятном исходе болезни ее симптомы постепенно стихают, прекращается рвота, реже становится стул, испражнения больного приобретают каловый характер, затем становятся кашицеобразными, а затем оформленными, наступает выздоровление.
Среднетяжелая форма болезни начинается остро — с появления жидкого стула калового характера, который становится частым и сильно разжижается на протяжении уже первых часов болезни. По прошествии 2—3 ч возникает повторная рвота; в первых ее порциях содержатся остатки съеденной накануне пищи, затем рвотные массы превращаются в мутноватую жидкость, изредка окрашенную желчью.
К концу 1-х суток заболевания испражнения больного становятся настолько разжиженными, что могут принимать характер «рисового отвара» — опалесцирующей, слегка мутноватой жидкости, в которой нередко бывают взвешены облаковидные хлопья. Возникают выраженные расстройства водно-электролитного баланса. Из-за нарастающего обездвиживания больной находится в состоянии оглушенности, нередко испытывает шум в ушах. Глазные яблоки глубоко западают в орбиты, глаза окружены темными кругами, напоминающими оправу очков; щеки втянуты, отмечается цианоз губ, кончика носа, конечности холодны на ощупь. При значительно выраженном обезвоживании кожа на кончиках пальцев и на ладонной поверхности кистей имеет многочисленные складки («руки прачки»). Быстро теряется тургор кожи: если взять двумя пальцами складку кожи на тыле кисти, то она в течение нескольких секунд не расправляется. Нередко отмечаются клонические и тонические судороги мышц конечностей. АД падает. Тоны сердца значительно приглушены. Язык равномерно обложен белым налетом, постепенно становится сухим. Живот втянут, мягкий и безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Количество мочи резко снижается; олигурия может вскоре перейти в состояние полной анурии. Сроднетяжелая форма холеры может осложниться коллапсом, который чаще всего и является непосредственной причиной смерти больных.
Атипичные и стертые формы холеры протекают с очень скудной клинической симптоматикой: стул повторяется 2—3 раза в день, имеет кашицеобразную консистенцию, рвота бывает лишь в самом начале болезни, обезвоживание организма выражено умеренно, мышечных судорог обычно не наблюдается.
Диагноз. Распознавание болезни основано на тщательном выявлении всех эпидемиологических данные свидетельствующих о возможном заражении холерой, анамнезе, клинических данных и бактериологических исследований испражнений больного. Испражнения берут из прямой кишки ректальной трубкой или ватным тампоном и со специальными предосторожностями направляют в лабораторию. При невозможности доставить материал в первые 3 ч после взятия используют среды-консерванты (щелочная пептонная вода и др.).
Дифференциальный диагноз проводят главным образом с пищевыми токсикоинфекциями, особенно с гастроэнтеритической формой сальмонеллеза. Следует учитывать, что холера начинается с поноса, к которому присоединяется рвота, не сопровождается повышением температуры тела и болью в животе. В отличие от этого сальмонеллез развивается с появления рвоты, к которой позднее присоединяется понос, характеризуется повышением, температуры, нередко болью в животе разлитого характера.
Лечение. Все больные подлежат обязательной госпитализации; страдающих тяжелыми формами изолируют в отдельные палаты. Весь медицинский персонал холерных госпиталей (или стационаров, временно развертываемых в связи с эпидемической вспышкой) должен быть хорошо проинструктирован относительно правил ухода за больным и методов его лечения, обязан поддерживать санитарно-гигиенический режим в палатах и отделении, выполнять требования личной гигиены.
При среднетйжелых и тяжелых формах холеры больных следует помещать на специальные кровати Филлипса, а при отсутствии таковых — на кушетки, в которых делается круглое отверстие, расположенное против ануса больного и снабженное резиновой трубкой (рукавом) для стока через нее жидких испражнений больного, принимаемых в подставленное снизу ведро из синтетических материалов. Для правильного учета количества выделяемых жидких испражнений это ведро должно снабжаться делениями по 100—200 мл, быть прозрачным или полупрозрачным.
Необходимо немедленно приступить к инфузионной терапии — в/в вливаниям специально приготовленных солевых растворов, главным образом жидкости Филлипса, получившей также условное название раствора «5—4—1», раствора «трисоль». Раствор готовят на дважды дистиллированной стерильной, апирогенной воде; в 1 л ее растворяют 5 г хлорида натрия, 4 г гидрокарбоната натрия и 1 г хлорида калия; все эти соли должны быть химически чистыми, их заготовляют в стерильном виде и соответствующей расфасовке. Большим преимуществом обладает раствор «кварта-соль», не дающий резких пирогенных реакций. Его состав: натрия ацетат 2,6 г, натрия гидрокарбонат 1 г, натрия хлорид 4,75 г, калия хлорид 1,5 г на 1л дважды дистиллированной, стерильной, апирогенной воды. Для вливания используют только свежеприготовленные растворы. Перед введением их следует подогреть до 38-Т-40 °С. Больным с тяжелыми формами вводят раствор в количестве, равном 10 % массы больного. Первые 2 л вводят с очень большой скоростью, 100—130 мл в минуту, струйно, затем постепенно уменьшают до 5—10 мл в минуту (через l'/a ч после начала лечения). Уже по прошествии 1—2 ч от начала вливания уменьшается оглушенность больного, несколько улучшается пульс, начинает повышаться уровень АД. Однако вливания следует проводить длительно, добиваясь стойкого клинического эффекта, уменьшения частоты стула, прекращения рвоты, нормализации АД. В процессе вливаний учитывают количество жидкости, теряемой больным вместе с испражнениями, рвотными массами. После значительного улучшения состояния больного количество вводимого раствора должно строго соответствовать количеству выделенной жидкости. В зависимости от степени нарушений водно-солевого обмена на полный курс лечения идет от 5 до 20—25 л солевых растворов, вводимых внутривенно. При более легких формах холеры в/в струйно вводят лишь первые 500— 800 мл раствора, затем переходят на капельное введение (до 60 капель в минуту). Противопоказано введение кровезаменителей, прессор-ных аминов (норадреналин, мезатон, эфедрин). Применение сердечных гликозидов до восстановления объема циркулирующей крови также противопоказано. При появлении пирогенных реакций на введение раствора назначают антигистаминные препараты, преднизолон.
После стихания рвоты и поноса больным может быть назначен внутрь тетрациклин по 0,3 г 4 раза в день в течение 3—5 дней. Выписку больных, переболевших холерой, проводят после клинического выздоровления и 3 отрицательных результатов бактериологических исследований испражнений.
Профилактика. Основная роль в профилактике холеры принадлежит санитарно-гигиеническим мероприятиям по обеспечению правильного водоснабжения, канализации и очистке населенных мест. При возникновении случаев заболевания холерой в данной местности необходимо выявлять больных и подозрительных на заболевание холерой, проводить их обязательную госпитализацию и лечение. Важную роль в профилактике холеры играет тщательное выполнение всем населением требований личной гигиены. При наличии особых благоприятствующих распространению холеры условий проводятся карантинные мероприятия. Постоянно должны соблюдаться требования санитарной охраны государственных границ. Вспомогательную роль играют прививки холерным анатоксином. За лицами, перенесшими холеру, а также за носителями холерного вибриона устанавливается медицинское наблюдение.