Пневмония очаговая острая. Воспаление легких — одно из наиболее частых заболеваний у детей, особенно а раннем возрасте (до 3 лет). Предрасполагают к пневмонии анатомо-физнологические особенности органов дыхания: чем младше ребенок, тем меньше его резервные возможности дыхания и тем выше потребность в газообмене. Поэтому при воспалительных процессах в легких легко возникают серьезные функциональные нарушения, отягощающие течение и исход заболевания. Чаще пневмония развивается у детей, находящихся на искусственном вскармливании, на фоне рахита, гипотрофии, экссуда-тивного диатеза, при нарушении гигиенического режима. Все перечисленное снижает реактивность организма ребенка и предрасполагает к заболеванию органов дыхания. Непосредственной причиной болезни является инфекция, чаще вирусная (грипп, парагрипп, аденовирусы, вирус Коксаки, ECHO). В настоящее время более 90 % всех пневмоний у детей первых лет жизни начинается с острых вирусных респираторных заболеваний, а затем уже к ним присоединяется бактериальная инфекция (стафилококк, пневмококк и др.), т. е. пневмония — вирусно-бактериальная инфекция, при которой необходимо соблюдать эпидемиологический режим: ребенок должен быть изолирован, госпитализировать его нужно в изолятор или боксовое отделение.
Симптомы. В начале болезни обычно выражены катаральные явления, затем возникают беспокойство, раздражительность или, наоборот, вялость, снижается аппетит, дети плохо сосут грудь. Одним из первых микросимптомов пневмонии может быть цианоз но-согубного треугольника, усиливающийся при беспокойстве, выделение пенистой слизи изо рта, напряжение и раздувание крыльев носа (эквивалент скрытой одышки). Затем появляется явная одышка с учащением и нарушением ритма дыхания. Дыхание становится прерывистым, охающим, стонущим, иногда «кряхтящим». Температурная реакция (38—39 °С) обычно выражена с начала заболевания, но у детей с гипотрофией пневмония может протекать с субфебрильной или нормальной температурой. Легочные симптомы вначале отступают как бы на второй план (эмфизема, жесткое дыхание, сухие хрипы), а затем появляются участки укороченного перкуторного звука и ослабленного дыхания, бронхофония усилена, выслушиваются влажные мелко и крупнопузырчатые хрипы. На рентгенограммах в первые 3—4 дня болезни на фоне эмфиземы и усиленного легочного рисунка выявляются очаговые тени. В анализах крови — лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез, увеличенная СОЭ.
Клинические формы пневмонии могут быть различными в зависимости от реактивности организма и характера возбудителя. Наряду с легкими, локализованными формами, при которых общее состояние нарушается нерезко, у дет^й бывают токсические и токсико-септические формы пневмонии.
Токсическая форма пневмонии характеризуется крайне тяжелым общим состоянием ребенка с выраженной реакцией всех органов и систем и развитием угрожающих клинических синдромов. Наиболее часто отмечается синдром острой дыхательной недостаточности — резкая бледность, цианоз, одышка, число дыханий превышает норму более чем в 2 раза, изменен ритм дыхания, наблюдаются приступы апноэ и остановка дыхания с развитием асфиксии. В ряде случаев развивается синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности (бледность и мраморный рисунок кожных покровов, общий цианоз, пульс до 200 в минуту), тахикардия может сменяться бради-кардией, зрачки расширены, остановившийся взор, общая пастозность. На ЭКГ резкая гипоксия миокарда.
Нередко наблюдаются гипертермический и судорожный синдромы; температура 40 "С и выше, кожные покровы холодные, спазм периферических сосудов, пульс нитевидный, отек мозга, клонико-тонические судороги. Резко отягощает состояние ребенка парез желудка и кишечника, клинически проявляющийся метеоризмом, рвотой, срыгиваниями, отсутствием стула, а также острая недостаточность надпочечников, при которой к парезу кишечника присоединяются резкая бледность, вялость, падение АД, брадикардия, глухость сердечных тонов.
Токсическая форма пневмонии сопровождается также нарушением электролитного обмена, гипокалиемией, ацидозом и алкалозом. На общем тяжелом фойе заболевания легочная симптоматика как бы отступает на второй план, но характерные клин и корентгенологи веские изменения сохраняются.
Токсико-септические формы пневмонии характеризуются присоединением септических, гнойных очагов в виде плеврита, отита, менингита, пиелита и др. Может развиться абсиедирующая пневмония.
Острая пневмония у детей раннего возраста при правильном, своевременном лечении обычно заканчивается выздоровлением на 2-й или в течение 3-й недели от начала заболевания. Однако у детей, страдающих рахитом, гипотрофией, экссудативным диатезом, пневмония может принять вялое, затяжное течение, давать обострение или рецидивировать. При тяжелых пневмониях возможен смертельный исход.
Лечение должно быть комплексным:
1) борьба с инфекцией и токсикозом;
2) устранение дыхательной недостаточности;
3) восстановление функций органов и систем;
4) повышение реактивности организма ребенка. При назначении лечения следует учитывать не только основное-заболевание, но и все сопутствующие, а также организацию интенсивной терапии при угрожающих клинических синдромах.
Большое значение имеет режим: необходимо обеспечить постоянный приток свежего воздуха, часто менять положение ребенка в кроватке, периодически носить на руках. Хорошее влияние оказывают прогулки по 10—15 мин на свежем, прохладном воздухе, в местах, защищенных от ветра; желательно выносить ребенка на прогулку на руках. При положительной реакции на прогулку дети быстро успокаиваются, засыпают: уменьшаются одышка, цианоз. При отрицательной реакции (у недоношенных детей, гипотрофиков, при токсических формах пневмонии) ребенка следует немедленно внести в помещение. Кроме того, в борьбе с дыхательной недостаточностью показано вдыхание увлажненного кислорода (через соску, катетер или в кислородной палатке); длительность и частота процедур определяются индивидуально в зависимости от состояния больного (от 5 до 20 мнн каждые 2—3 ч). Необходимо обеспечить рациональное питание соответственно возрасту ребенка; если он находится на грудном вскармливании, при выраженном цианозе целесообразно временно кормить больного только сцеженным материнским молоком, так как прикладывание к груди, акт сосания могут усугубить явления дыхательной недостаточности. Ребенок нуждается в обильном питье.
Антимикробная терапия включает назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Основные принципы лечения антибиотиками: 1) немедленное применение антибиотиков сразу после установления диагноза пневмонии; 2) для повышения эффективности терапии назначение двух антибиотиков с различным спектром действия в соответствии со схемой рациональных комбинаций антибиотиков по А. М. Маршак (в настоящее время широко используются пенициллин, полусинтетические пеницнллины, эритромицин, левомицетин, цепорин, гентамнцнн и другие антибиотики широкого спектра действия); 3) определение дозы антибиотиков в зависимости от массы тела, возраста ребенка н тяжести процесса; 4) смена комбинации антибиотиков при отсутствии эффекта терапии в течение 3— 5 дней; длительность курса лечения от 7 до 10 дней, в отдельных случаях до 15 дней; 5) перед назначением лечения определение чувствительности флоры верхних дыхательных путей к антибиотикам для относительной направленности терапии; 6) учет побочного влияния антибиотиков и своевременная его профилактика путем назначения одновременно антнгнстамннных, противоаллергических препаратов (димедрол, дипразин, супрастин), комплекса витаминов, особенно группы В, при применении антибиотиков внутрь, а также противогрибковых препаратов (нистатин).
Сульфаниламидные препараты применяют в комплексе с антибиотиками из расчета 0,2 г/кг массы тела в сутки в тех случаях, когда назначение только антибиотиков не дает отчетливого эффекта. При тяжелых, токсических формах пневмонии в комбинации с антибиотиками назначают кортикостероидные препараты — преднизолон коротким курсом по 0,5 мг/кг массы тела в суткн в течение 7— 15 дней с постепенным снижением суточной дозы. При угрожаемых состояниях проводят посиндромную интенсивную терапию.
Стимулирующую терапию проводят по показаниям на фоне вялого, затяжного течения пневмонии или в период выздоровления при гипотрофии, рахите, анемии (переливание плазмы, введение гамма-глобулина). Детям с острой пневмонией по показаниям назначают сердечные средства, преимущественно сердечные гликозиды, сульфокамфоканн, отхаркивающие микстуры, горчичные обертывания, в период выздоровления — лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, массаж. Одновременно после снятия тяжести состояния проводят лечение сопутствующих заболеваний — рахита, гипотрофии, анемии, экссудативного диатеза.
Профилактика острых пневмоний — это прежде всего повышение реактивности организма.' рациональное питание ребенка, правильный воздушный и температурный режим в помещении; своевременная профилактика рахита, гипотрофии и борьба с острыми респираторными заболеваниями, закаливание.