Кровотечения в родах и после родов. Атонические и гипотонические кровотечения. Понижение тонуса и сократительной способности матки атония или (правильнее) гипотония матки может вызывать кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.
Кровотечение в последовом периоде. Гипотоническое состояние матки может наступить при перерастяжении матки в связи с многоводней, многоплодием крупным плодом, переполненцен мочевого пузыря, недоразвитием матки вследствие инфантилизма. Понижение сократительной способности матки вызывают и изменения в самой стенке матки (миомы, последствия воспалительных процессов частые аборты). Очень часто причиной кровотечений служит неправильное ведение последового периода: разминание и массаж брюшной стенки и матки, потягивание за пуповину до отделения плаценты.
Симптомы, течение. Кровотечение возникает вскоре после рождения плода. Очень быстро родильница может потерять 600—1000 мл крови и больше. Кровотечение, как правило, бывает наружным. Значительно реже кровь скапливается в полости матки, и тогда о кровотечении свидетельствуют признаки острой анемии и увеличенные размеры матки. Кожа и видимые слизистые оболочки родильницы бледные, АД низкое, пульс частый, головокружение, звон в ушах, «потемнение» в глазах. Степень реакции женщины зависит не только от количества теряемой крови, но и от индивидуальных особенностей организма. Особенно плохо переносят кровопотерю 4 женщины, страдающие до родов анемией, пониженным АД, нефропатней.
Лечение преследует две цели: опорожнить матку и вызвать ее хорошее сокращение.
До удаления плаценты из матки следует решить вопрос, отделена ли плацента (см. Роды). Если плацента отделена, ее удаляют наружными приемами: по методу Абуладзе, Гентера или Креде (см. Роды). Если плацента не отделена, применяют ручное пособие.
Ручное отделение а выделение последа. Операцию производят при соблюдении условий асептики и антисептики и под общим обезболиванием. Левой рукой разводят половую щель, а правую кисть, сложенную щепотью, вводят во влагалище, в затем в матку. Когда правая рука входит в матку, левую кладут на Дно маткн. Чтобы найти край плаценты, руку следует продвигать по пуповине, до места ее прикрепления, а потом уже легко найти край плаценты. Далее кисть руки располагают между плацентой и стенкой матки и пилящими движениями отделяют всю плаценту. Когда плацента отделена, потягиванием левой рукой за пуповину ее удаляют из матки. Правую руку из матки не выводят и после удаления еще раз проверяют внутреннюю поверхность матки, не остались ли там частицы плаценты. После удаления плаценты вводят сокращающие мускулатуру матки средства (I мл питуитрина, 1 мл окситоцинв), кладут лед на низ живота. Если кровопотеря большая, переливают кровь или кровезаменители.
Одним из основных методов профилактики кровотечений в последовом периоде является правильное его ведение (см. Роды). Если у женщины ждут плохого сокращения матки (при наличии одной из причин, указанных выше), для предупреждения кровотечения необходимо: 1) ввести сокращающие матку средства в момент прорезывания головки или рождения Переднего плечика (в/в I мл метилэрго-метрнна вместе с 20 мл . 40 % раствора глюкозы, 0,5 мл (2.5 ЕД) окситошша в 500 мл 5 % раствора глюкозы капелыю. Внутривенное введение можно заменить в/м 1 мл окснто-цнна. маммофизина или метилэргометрнна; 2) опорожнить мочевой пузырь с помощью катетера сразу после рождения плода; 3) тяжесть на низ живота.
Кровотечение в раннем послеродовом периоде зависит от тех же причин, что и кровотечение в последовом периоде; плохое сокращение матки обусловлено и задержкой части плаценты. Иногда кровотечение в этом периоде связано с нарушением механизма свертывания крови — гипо- и афибриногенемией.
Симптомы, течение. Кровотечение, начавшись в последовом периоде, продолжается и после рождения последа. Матка плохо сокращена, увеличена в размерах. Иногда кровотечение происходит небольшими порциями. Матка то сокращается, то расслабляется. Кровопотеря небольшими порциями очень коварна, так как необходимые меры иногда предпринимаются слишком поздно.
При гипо и афибриногенемии матка обычно в тонусе (если одновременно нет гипотонии), кровотечение без сгустков, В дальнейшем возникают кровоизлияния на месте инъекций. Для диагностики подобного состояния во время кровотечения можно использовать пробу с растворением сгустка. Необходимо взять у здоровой роженицы 2 мл крови из вены в пробирку. Через 2—3 мин она свертывается. В другую пробирку берут столько же крови из вены больной, (кровь не свертывается). Если вылить эту кровь в первую пробирку, то образовавшийся в ней сгусток начинает растворяться.
В связи с тем что в раннем послеродовом периоде кровотечение может зависеть от разрыва мягких родовых путей, очень важной для диагноза является степень сокращения матки. При гипотонии матка сокращена плохо, при разрывах шейки и промежности матка плот-j на я. Кроме того, введение сокращающих матку средств не прекращает и не уменьшает кровопотерю. Обследование половых органов должно исключить разрывы матки, влагалища, промежности.
Лечение. При возникновении кровотечения нужно срочно вызывать врача. До его прихода акушерка сама начинает борьбу с кровотечением н нарастающей анемией.
Борьба с кровотечением. При обнаружении дефекта в плаценте или при сомнении в ее целости необходимо произвести ручное обследование матки. Рукой, введенной в матку, ощупывают внутреннюю поверхность матки с целью обнаружить и удалить задержавшиеся части плаценты. Если нет сомнения в целости плаценты, борьбу проводят в следующей последовательности:
1) опорожнение мочевого пузыря;
2) наружный массаж Матки с одновременным введением п/к 1 мл питуитрина или I мл прегнантола, на низ живота после массажа кладут пузырь со льдом;
3) если кровотечение не останавливается, производят наружновнутренний массаж матки («массаж на кулаке»). При введении руки в матку удаляют сгустки, частицы оболочек и плаценты (если они оказались в матке). Затем сжимают внутреннюю руку в кулак и наружной рукой массируют дно матки через брюшную стенку;
4) если двуручный массаж не дает эффекта, можно в/в (медленно!) ввести питуитрин илиокситоцин стлюкозой (t мл в 100 мл 5% глюкозы);
5) если все вышеуказанные мероприятия не дают результата, надо произвести чревосечение к удалить матку или перевязать маточные сосуды.
Как временное мероприятие (при транспортировке родильницы) следует затампонировать матку широким марлевым бинтом. Поскольку при тампонаде матки возможно ее инфицирование, надо тщательно соблюдать правила асептики и антисептики. Во влагалище вводят широкие зеркала, шейку захватывают пулевыми щипцами и подтягивают ко входу во влагалище. При помощи длинного изогнуто-" го корнцанга полость матки туго тампонируют длинными марлевыми бинтами. Затем также туго тампонируют влагалище.
Борьбу с анемией проводят одновременно с остановкой кровотечения. Опускают головной конец кровати, больную обкладывают грелками (обязательно под затылок), внутрь дают крепкий сладкий чай со спиртом, п/к вводят 1 мл кофеина, 2 мл камфоры, до 100 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 5—8 капель 0,1 % раствора адреналина. Особо важное значение имеет переливание крови. Если после переливания 750 мл крови АД и пульс не выравниваются, следует переходить на внутриартериальное нагнетание крови с последующим ее в/в переливанием (или кровезаменителей). После установления стойкого АД и пульса не следует перекладывать больную с места на место, так как даже малейшие движения могут способствовать повторению коллаптоидного состояния.
Если кровотечение зависит от нарушений в свертывающей системе крови, наиболее рациональными являются в/в введение фибриногена (3—12 г), растворенного в 5 % растворе глюкозы (основной метод), переливание свежей, «теплой», крови (500—700 мл и даже больше в зависимости от количества потерянной крови), введение сухой плазмы, растворенной в изотоническом растворе хлорида натрия или дистиллированной воде, в количестве 4—5 флаконов, т. е. до 1 л. Можно вводить в/в капельно 50— 100 мл 6 % раствора аминокапроновой кислоты, в/в капельно 10—20 мл 1 % раствора протамина сульфата.
Профилактика сводится к правильному ведению последового периода, тщательному осмотру плаценты. При наличии в анамнезе причин, способствующих возникновению гипотонии, необходимо приготовить все для остановки кровотечения и борьбы с анемией. Поздние послеродовые кровотечения возникают спустя сутки после родов, а иногда и позже. Наиболее частой причиной, служит задержка части плаценты, реже — задержка оболочек и инфекция.
Симптомы, течение разнообразны — кровотечение, плохое сокращение матки, зияние зева, иногда повышенная температура Если кровотечение обусловлено задержкой части плаценты, производят выскабливание послеродовой матки (только врач). При инфекции и отсутствии угрожающего жизни кровотечения надо прежде всего ликвидировать ее, а затем уже выполнять выскабливание. При угрожающем кровотечении выскабливание производят немедленно.