Предлежание плода тазовое. Ягодичные предлежания делятся на чисто ягодичные, когда ножки вытянуты вдоль туловища (согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных суставах), и смешанные ягодичные (ягодицы предлежат вместе со ступнями ножек, причем ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и несколько разогнуты в голеностопных). Ножные предлежания бывают полные — предлежат обе ножки и неполные — предлежит одна ножка. В редких случаях встречается коленное предлежание — предлежат согнутые колени.
Тазовые предлежания чаще встречаются умногорожавших, при двойнях, предлежаниях плаценты, миоматозных узлах в нижнем маточном сегменте, многоводии или маловодий.
Распознавание тазовых предлежаний основывается на данных наружного и влагалищного исследования. При наружном исследовании прощупывается над входом в малый таз крупная мягковатая часть, не способная к баллотированию. В дне матки определяется округлая, плотная, баллотирующая головка. Дно матки стоит выше, чем при головном предлежаний в те же сроки беременности. Сердцебиение плода прослушивается выше или на уровне пупка (справа или слева в зависимости от позиций).
При влагалищном исследовании в родах определяется мягковатая часть, на которой прощупываются седалищные бугры, крестец, копчик, заднепроходное отверстие, половые части плода, при смешанном ягодичном предлежаний — вместе с ягодичками одна или обе стопы. Ножные предлежания обычно распознать легко, надо только ошибочно не принять ножку за ручку (см. Поперечные положения плода).
Течение и ведение родов. Роды при тазовом предлежаний стоят на грани физиологических и патологических. Женщин с тазовым предлежанием плода, особенно старше 30 лет, необходимо госпитализировать за 2 нед до родов. В родах нередко преждевременно и рано отходят воды, вследствие чего может выпасть пуповина (см. Выпадение пуповины)- Иногда наблюдается слабость родовой деятельности. В период изгнания при прохождении через таз последующей головки происходит сдавление пуповины и, если роды затягиваются, наступает асфиксия и гибель плода. Могут наблюдаться запрокидывание ручек и. задержка последующей головки.
В период раскрытия во избежание раннего разрыва плодного пузыря роженице не разрешается вставать. При слабости родовой деятельности назначают стимуляцию (см. Слабость родовой деятельности). Сразу после отхождения вод производят влагалищное исследование, чтобы уточнить диагноз и исключить выпадение пуповины.
В период изгнания следует тщательно следить за сердцебиением плода, проводить профилактику асфиксии плода (вдыхание кислорода, в/в раствор глюкозы, п/к кордиамин). Для предупреждения спазма шейки маткис момента врезывания ягодиц вводят I мл 0,1 % раствора атропина сульфата или спазмальгина. В связи с угрозой асфиксии плода и возможным оперативным родоразрешением. необходимо приготовить все для оживления плода (см. Асфиксия плода), флакон с эфиром и маску. С момента врезывания роды ведут на поперечной кровати Рахманова (нижний конец кровати вдвигают под головной).
При родах в тазовом предлежаний различают четыре этапа. При рождении плода до пупка роды ведут строго выжидательно. Как только плод родится до пупка (надо быть предельно внимательным), в этот момент пуповина неизбежно прижимается к костям таза вступившей в таз головкой. При хорошей родовой деятельности рождение верхнего отдела туловища и головки завершается быстро и вмешательства не требует. Туловище плода лишь поддерживают во избежание провисания его. Плод берут за ножки, не касаясь живота. Если после рождения до нижнего угла лопаток роды не заканчиваются в течение 2—3 мин, приступают к оказанию классического ручного пособия — совокупность приемов по освобождению ручек и головки.
Ручное пособие начинают с освобождения ручек, когда плод родился до нижнего угла лопаток. Правой рукой освобождают заднюю ручку, так как со стороны промежности -и крестца ручка доступнее, чем со стороны симфиза. Каждую ручку освобождают одноименной рукой (правую — правой, левую — левой) . Обе ножки захватывают за голени рукой и отводят вверх и в сторону противоположного пахового сгиба матери. Вытянутые II и III пальцы одноименной руки скользят по спинке плода вдоль позвоночника, к лопатке, плечику до локтевого сгиба. Затем, осторожно надавливая на верхнюю треть предплечья, делают «умывательное» движение, скользя по личику и грудной клетке книзу. После освобождения задней ручки туловище плода поворачивают на 180°, чтобы переднюю ручку превратить в заднюю. Для этого захватывают туловище плода в области грудной клетки двумя руками вместе с освобожденной ручкой, располагая первые пальцы вдоль позвоночника, остальные — на передней поверхности груди. Поворот делают так, чтобы Спинка прошла под симфизом. После поворота освобождают вторую ручку так же, как и первую.
После освобождения ручек освобождают головку, для чего ту руку, которая освобождала вторую ручку плода, вводят по влагалище, плод сажают «верхом» на предплечье этой РУки. Конец II пальца внутренней руки вводят в рот плода и этим пальцем способствуют сгибанию головки. Влекущей является наружная рука, II и III пальцы которой сгибают 11 вилообразно располагают по бокам шеи.
Концы пальев не должны надавливать на ключицы и надключичные ямки во избежание сдавливания сосудов и нервов. Наружной рукой производят движения плода сначала кзади 1книзуь а когда область подзатылочной ямки подойдет под симфиз, тракцию производят кпереди (кверху). При освобождении головки внимательно следят за состоянием промежности, при доношенном плоде у первородящих надо обязательно произвести перинеотомию. при чистом ягодичном предлежаний и при ножных предлежаниях роды ведут по методу Цовьянова.
При осложнениях, угрожающих матери и плоду, приходится заканчивать роды извлечением плода. Показания к извлечению плода могут быть как со стороны матери (эклампсия, заболевания сердца и др.), так и со стороны плода (асфиксия плода, после поворота на ножку при полном открытии маточного зева). Условия: полное раскрытие маточного зева, вскрытие плодного пузыря, соответствие между размерами плода и таза матери.
Техника извлечения плода за ножку. Первый момент. Ножку захватывают всей рукой, лучше в области коленного сустава, выше и ниже его. Тракцию за ножку производят книзу. Вторую ножку не освобождают, она рождается самостоятельно. Извлечение книзу производят до тех пор, пока родится передняя ягодица и подвздошная кость подойдет под нижний край симфиза, затеи переднее бедро захватывают обеими руками и поднимают кверху — над промежностью выкатывается вторая ягодица, После рождения второй ягодицы оба первых пальца кладут вдоль по крестцу плода, II палец располагают в заднем паховом сгибе, переднее бедро обхватывают четырьмя пальцами. Захватив тазовый конец таким образом, продолжают тракции вниз, до извлечения плода до пупка. Второй момент. В это время выпадает задняя ножка, ее захватывают, как и переднюю, и продолжают извлечение плода до нижнего угла лопаток. Третий и четвертый моменты. Извлечение плода производят так же, как освобождение ручек и головки при классическом ручном пособии.