Таз женский. Нормальный женский таз имеет постоянные величины от входа до выхода.
О размерах малого таза судят по размерам большого, которые измеряют тазомером. Женщина лежит на спине, акушерка стоит лицом к ней. Вторыми пальцами прощупывают определенные точки, расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки тазомера.
Расстояние между передневерхниыи остями подвздошных костей (distantia spinarum) в норме равно 25—26 см, расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей (distantia cristarum) составляет 28—29 см, между большими вертелами бедренных костей (distantia trochanterica) равно 30—31 см, расстояние между верхненаружным краем симфиза и надкрестцовой ямкой (под остистым отростком V поясничного позвонка) — наружная конъюгата (conjugate externa) равна 20—21 см. Для определения наружной конъюгаты женщина ложится на бок, нижнюю ногу сгибает в тазобедренном н коленном суставах н поджимает колено к животу, верхнюю ногу вытягивает. По наружной конъюгате судят об истинной (прямой размер входа), для чего из размера наружной конъюгаты вычитают 9 см. Истинную конъюгату более точно можно установить по диагональной конъюгате [расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выступающей точки мыса крестца (13 см)]. Определяют при влагалищном исследовании. Чтобы получить величину истинной конъюгаты, следует из размера диагональной конъюгаты вычесть 1,5—2 см (в зависимости от высоты мыса и наклонения лонного соединения). При высоком симфизе и низком расположении его относительно мыса крестца из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см. Важное значение имеет узкий таз.
Узкий таз — один или несколько размеров которого уменьшены (анатомически узкий таз). Анатомически узкий таз не всегда служит препятствием для родов. Практическое значение имеет клинически узкий таз, т.е. таз, являющийся препятствием для нормального течения данных родов. При этом основную роль играет несоответствие между головкой плода н тазом матери, что, кроме резких степеней сужения таза, наблюдается при неблагоприятных вставлениях головки, плохой способности головки к конфигурации и недостаточной родовой деятельности (в сочетании с нерезко выраженным анатомическим сужением таза или даже без сужения).
Наиболее частыми причинами анатомических сужений таза являются недоразвитие н рахит. По величине истинной конъюгаты различают четыре степени сужения таза.
Первая степень сужения — истинная конъюгата меньше 11 см или больше 9 см. Роды в большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно.
Вторая степень сужения — истинная конъюгата равна 9—7,5 см. Самопроизвольные роды также возможны при сочетании средних. размеров головки, ее способности к конфигурации и хорошей родовой деятельности. Чаще, чем при первой степени, прибегают к оперативному родоразрешению.
Третья степень сужения — истинная конъюгата равна 7,5—6 см. Роды естественным путем доношенным плодом невозможны. Извлечение плода через естественные родовые пути возможно только при помощи пдодоразрушающих операций. При живом плоде делают кесарево сечение.
Четвертая степень сужения — истинная конъюгата 6 см и меньше. Родоразрешение через естественные родовые пути невозможно даже при помощи плодоразрушающих операций. Родоразрешение возможно только путем кесарева сечения.
Течение беременности и родов. Головка плода в конце беременности I остается подвижной над входом в малый таз, дно матки вследствие этого стоит высоко. Живот отвислый или остроконечный. Из-за отсутствия фиксации головки плод подвижен, поэтому нередки тазовые предЛежания, поперечные и косые положения его. Подвижность головки способствует формированию разгибательных предлежаний. Часто наблюдается преждевре- I менное отхождение вод.
В I периоде родов наблюдается раннее отхождение вод, возможно выпадение мелких частей плода. Часто развивается первичная I или вторичная слабость родовой деятельности. Роды, как правило, затяжные. В период изгнания головка длительно стоит во входе или в полости малого таза, вследствие чего происходит сдавление мягких родовых путей, мочевого пузыря и прямой кишки: В результате нарушения кровообращения (сдавление) может наступить омертвение тканей. Некротнче- Ч ские ткани на 5—7-й день после родов отторгаются и образуются свищи (мочеполовые или прямокишечно-влагалищные). Критериями сдавления тканей являются отек шейки матки, затрудненное мочеиспускание, примесь крови в моче.
Продолжительные роды, резкое сдавление костей черепа плода могут привести у внутриутробного плода к асфиксии и кровоизлияниям в мозг. Из-за продолжительных часто «сухих» (без вод) родов послеродовые инфекции при узком тазе возникают чаще, чем при нормальном.
Самостоятельному родоразрешению при узком тазе способствуют варианты механизмов родов, характерные для разных форм узких тазов. При общеравномерносуженном тазе головка, чтобы пройти через таз, сильно сгибается, вступая в таз наименьшим размером (от темени до подзатылочной ямки), и стреловидный шов располагается в одном из косых размеров входа. При плоскорахитическом тазе наблюдается длительное стояние стреловидного шва в поперечном размере входа в малый таз, небольшое разгибание головки (наименьший размер — истинную конъюгату — головка проходит своим наименьшим размером, малым поперечным). Кроме того, происходит асинклнтнческое вставление головки (чаще передний асинклитизм), когда передняя теменная кость постепенно опускается в полость малого таза, а стреловидный шов располагается ближе к мысу. При общесуженном плоском тазе роды протекают по типу общеравномерносужениого или плоского в зависимости от того, какая форма преобладает.
Ведение родов. Беременные с узким тазом за 2—3 нед до родов должны быть направлены в стационар, обслуживаемый врачом. Если беременная не была госпитализирована во время беременности и поступила в родах, должен быть срочно вызван врач.
При III и IV степени сужения в конце беременности или в начале родов производят кесарево сечение. При I и II степени сужения роды ведут выжидательно, наблюдают за состоянием матери и плода, родовой деятельностью, продвижением головки. После отхождения вод тотчас делают влагалищное исследование. (Возможно выпадение мелких частей/). При затруднении мочеиспускания выпускают мочу катетером и смотрят, нет ли примеси крови в моче (см. Разрывы матки). При слабости родовых сил назначают стимулирующие средства (см. Слабость родовой -деятельности). В период изгнания может возникнуть угрожающий разрыв матки (см. Разрыв матки). Внимательно следят за продвижением головки, определяют соответствие между тазом матери и головкой плода (после фиксаций головки ко входу в малый таз). Ладонь исследующей руки кладут на поверхность симфиза и скользят кверху, на предлежащую головку. Если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, имеется несоответствие между тазом и головкой и самостоятельное родоразрешение невозможно. Если передняя поверхность головки находится на уровне симфиза, имеется незначительное несоответствие, при котором самостоятельно роды могут закончиться только при условии хорошей родовой деятельности и способности головки к конфигурации. При полном соответствии передняя поверхность головки находится ниже плоскости симфиза и роды обычно заканчиваются самостоятельно.
При несоответствии головки и размеров таза делают кесарево сечение. Показаниями к кесареву сечению служат также угрожающий разрыв матки, опасность развития свищей, неблагоприятные вставления головки. При мертвом плоде делают плодоразрушающие операции.